Domov > Okulistika > Bolezni oči > Bolezni mrežnice

BOLEZNI MREŽNICE

Bolezni mrežnice lahko v grobem razdelimo na bolezni mrežničnega žilja, kamor spada tudi diabetična retinopatija, degenerativne bolezni mrežnice, mrežnične distrofije, toksične in vnetne bolezni mrežnice ter tumorje mrežničnega tkiva.

DIABETIČNA RETINOPATIJA

Diabetes ali sladkorna bolezen je pogosta bolezen in lahko prizadene tudi vid. Pri osebah, ki se zdravijo zaradi sladkorne bolezni, pride pogosteje kot v splošni populaciji do nastanka sive mrene,  glavkoma ali prizadetosti mrežnice, ki jo imenujeno diabetična retinopatija.

Pri sladkorni bolezni je zaradi previsoke koncentracije glukoze v krvi prizadeto drobno žilje v vseh organih, posledice pa se kažejo predvsem na očeh in ledvicah. Prizadetost žilja je sorazmerna trajanju bolezni. Po 10 letih ima spremembe mrežnice polovica pacientov, po 15 letih pa delež naraste na 90%. Najpomembnejša za kasnejši nastanek in napredovanje okvar mrežnice je predvsem dobro uravnavana koncentracija glukoze v krvi oziroma primerno zdravljena sladkorna bolezen.
Obstajata dve vrsti diabetične retinopatije.

Neproliferativna:
Diabetična retinopatija je v 95% neproliferativna. To je najzgodnejša oblika bolezni s počasnim napredovanjem. Zaradi spremembe žilja se na očesnem ozadju pojavijo mikroanevrizme (razširjene kapilare) in pikčaste krvavitve. Z napredovanjem retinopatije se pojavijo tudi prvi znaki ishemije, to je neprekrvljenosti posameznih delov mrežnice.

Proliferativna:
Z napredovalo okvaro mrežničnega žilja napreduje tudi ishemična okvara mrežnice in sproščati se začnejo signalne molekule, ki spodbjajo razrast novih žil, kar imenujeno neovaskularizacija. Novo žilje je drugačno, povzroči lahko krvavitev v steklovino ali odstop mrežnice, pojavi se lahko tudi oteklina rumene pege (makularni edem).  Polovica pacientov v petih letih po pojavu neovaskularizacije brez ustreznega zdravljenja lahko oslepi, zato so redne kontrole sladkornih bolnikov pri oftalmologu nujne!

Zdravljenje
Najuspešnejše zdravljenje je preventivno, z natančnim nadzorom in uravnavanjem koncentracije glukoze v krvi. V primeru makularnega edema se lasersko uniči kapilare, ki prepuščajo in so vzrok edemu, v primeru neovaskularizacije pa je metoda zdravljenja panretinalna laserska fotokoagulacija, pri čemer se naredi laserske pečate na periferiji ishemične mrežnice. S tem se zmanša stimulus za razrast novih žil, kar privede do zmanjšanja obsega neovaskularizacije in zaustavitve njenega napredovanja. V primeru krvavitve v steklovino ali trakcijskega odstopa mrežnice je potrebna vitrektomija, t.j. kirurška odstranitev steklovine.

Novost v zdravljenju mrežničnih bolezni - Mikropulzni laser
Mikropulzni laser (MPL) je novost v zdravljenju mrežničnih bolezni, in sicer makularnega edema, ki se lahko pojavi pri diabetični retinopatiji ali zapori veje centralne mrežnične vene, in centralne serozne horioretinopatije. MPL spodbuja obnovo celic, v primerjavi z običajno lasersko fotokoagulacijo pa ima manjši toplotni učinek, mrežnice ne poškoduje in tako ne povzroči zmanjšanja vidnega polja, vidne ostrine ali kontrastne občutljivosti. Rezultati zdravljenja so zelo spodbudni. V ZDA je MPL v uporabi že nekaj let, v Sloveniji pa od 2010.

ODSTOP MREŽNICE
Mrežnica je sestavljena iz več slojev, pod njo je žilnica, ki prehranjuje zunanji del mrežnice. Pri odstopu mrežnice pride do ločitve od žilnice, zaradi česar pride do ishemije, ki najhitreje prizadene centralni del mrežnice, rumeno pego.

Dejavniki tveganja
Pri 6% splošne populacije so prisotne posamezne atrofične luknje v mrežnici, odstop mrežnice pa se pojavi pri približno 0,1 promilu splošnega prebivalstva. Večje tveganje je prisotno predvsem pri kratkovidnih očeh, pri čemer je zrklo podaljšano in je mrežnica na periferiji tanjša. Do odstopa lahko privede tudi poškodba ali kirurški poseg na očesu.

Vrste in vzroki
Glede na osnovni mehanizem, ki privede do odstopa mrežnice, ločimo več vrst odstopa.

Regmatogeni odstop mrežnice je najpogostejši in je posledica odstopa steklovine, ki povzroči raztrganino mrežnice, ta pa napreduje v odstop. Trakcijski odstop nastane, ko mrežnica odstopi zaradi vleka, kar se največkrat pojavi pri že opisani diabetični retinopatiji. Manj pogosto pride do odstopa zaradi vnetnih procesov na mrežnici ali žilnici (t.i. eksudativni odstop), vzrok so lahko tudi tumorji.

Odstop steklovine vs. odstop mrežnice
Odstop steklovine je lahko vzrok odstopu mrežnice. Steklovina se s starostjo utekočini in odstopi od zadaj ležeče mrežnice. Do odstopa pogosteje pride pri kratkovidnosti in poškodbah, predvsem padcih ali udarcih v glavo.  V starostni skupini nad 65 let ima odstop steklovine 65% ljudi.

Simptomi, ki se pojavijo, so predvsem motnjave, ob odstopanju steklovine pa zaradi vleka mrežnice pacienti opažajo bliskanje. V primeru, da ob odstopu steklovine, ki je v starosti normalen pojav, pride do raztrganine mrežnice, se lahko pojavi t.i. črni dež (številne motnjave zaradi krvavitve v steklovino), slabša vidna ostrina ob prizadetosti rumene pege, ali pa pojav črne zavese ali rastočega zidu, ki kaže na odstop mrežnice.

Pri pojavu novih motnjav in bliskanja je nujen pregled pri oftalmologu, ki bo po pregledu očesnega ozadja pri široki zenici s kontaktno trozrcalno lečo lahko izključil ali zdravil raztrganino mrežnice ob odstopu steklovine.

Zdravljenje
V primeru raztrganine mrežnice, pri kateri še ni prišlo do odstopa, je zdravljenje lasersko, zdravljenje odstopa mrežnice pa je klasično kirurško. Glede na mehanizem nastanka, mesto odstopa in preference kirurga se uporablja bodisi tamponada ali cerklaža zrkla, bodisi vitrektomija, ki je kirurška odstranitev steklovine.

Prognoza je odvisna predvsem od prizadetosti rumene pege, od česar je odvisna preostala vidna ostrina.

MOTNJAVE
Motnjave so največkrat posledica degenerativnih sprememb steklovine, lahko pa, veliko redkeje, nastanejo kot posledica raztrganin mrežnice, poškodb in vnetij.  

Steklovina je gel, ki predstavlja 85% očesnega zrkla. Sestavljena je 99% iz vode, ostalo predstavljajo kolagenski filamenti in molekule hialuronske kisline. S staranjem prihaja do utekočinjenja posameznih delov steklovine ter zgoščanja kolagenskih vlaken, pri čemer nastajajo fibrile, kar imenujemo sinereza. Fibrile kolagena lahko plavajo v utekočinjenih žepkih steklovine, kar človek zazna kot motnjave (mušice). Z združevanjem utekočinjenih delov steklovine eventuelno pride do kolapsa in odstopa steklovine od mrežnice. Del, s katerim je bila steklovina pritrjena na optični disk se zazna kot večja motnjava, t.i. Weisov obroč. Posteriorni odstop steklovine se pojavi pri 10% ljudi pred 50. in pri 60% nad 70. letom starosti.

Obstajata dve možnosti zdravljenja – lasersko in klasično kirurško. Pri slednjem gre za vitrektomijo, kirurško odstranitev steklovine. Obstaja tveganje infekcije, nastanka katarakte in odstopa mrežnice. Pri laserskem zdravljenju, YAG vitreolizi, ki poteka v lokalni anesteziji, gre za fokusiranje infrardeče svetlobne energije v steklovino, s čimer se manjše motnjave razbije, večje pa se odstrani iz optične osi. 
Najnovejši laser za vitreolizo Ultra Q Reflex™, ki ga imamo v našem Centru, omogoča preko posebno oblikovane špranjske svetilke, da sta osvetlitev področja, ki ga obdelujemo in laserski žarek v isti osi, s tem se zmanjša možnost zapletov (poškodba naravne očesne leče ali mrežnice) in poveča uspešnost zdravljenja motečih motnjav.

Uspešnost zdravljenja je 90%, postopek pa je najbolj razširjen v ZDA.
  
STAROSTNA DEGENERACIJA MAKULE-RUMENE PEGE (ARMD – Age Related Macular Degeneration)
Starostna degeneracija makule je v razvitem svetu vodilni vzrok slepote v starostni skupini nad 60 let. Izguba vida ponavadi nastane počasi in tipično na obeh očesih. Tudi ob izgubi centralnega vida ostanejo barve in stranski (periferni vid) nespremenjeni. Gre za bolezen, pri kateri je prizadeta vidna ostrina zaradi sprememb v rumeni pegi. Ta je del mrežnice, kjer je največja gostota fotoreceptorjev in tako mesto najostrejšega vida.

Dejavniki tveganja
Starostna degeneracija rumene pege se pogosteje kot pri drugih rasah pojavlja pri belcih, pomembna je dedna nagnjenost k bolezni, dejavnik tveganja pa sta še izpostavljenost UV žarkom in kajenje.

Obstajata dve vrsti (suha in vlažna) degeneraciji rumene pege.
V zgodnji fazi ali suhi obliki ARMD se razpadli produkti v obliki usedlin t.i. druz zbirajo med mrežnico in žilnico. Tako se prekrvljenost mrežnice poslabša in nastane atrofija, predvsem v področju rumene pege, kar korelira s postopnim zmanjševanjem vidne ostrine. Pri napredovali, mokri (eksudativni) obliki žilice vraščajo iz žilnice v mrežnico in lahko povzrčijo krvavitev ali oteklino rumene pege, kar vid hitro okvari.

Simptomi
- popačene slike (zvite črte, manjše ali večje črke)
- manjkajoč osrednji del slike
- slabši kontrast
- slabša barvna intenziteta

 

Diagnosticiranje degeneracije rumene pege
Spremembe na rumeni pegi lahko ugotovimo pri pregledu z uporabo različnih inštrumentov. Najprej specialist testira vid z  mrežo imenovano Amsler test, s tem lahko ugotovimo minimalne spremembe v vidu.

V našem Centru uporabljamo za natančno diagnostiko bolezni makule in mrežnice aparaturo OCT ( Optical Coherence Tomography), ki uporablja svetlobne valove, ki ustvarjajo mapo mrežnice in pokažejo dele odebelitve ali nabiranja tekočine.

Poleg tega izvajamo tudi angiografijo, ki je najbolj razširjen diagnostični poseg, za ugotavljanje degeneracije rumene pege. Med preiskavo zdravnik v veno aplicira neškodljivo rdeče - oranžno barvo imenovano Flourescin. Barva potuje po telesu, do mrežnice. Nato zdravnik uporabi posebno kamero z zelenim filtrom, ki slika z modrim snopom in posname nekaj slik. Po analizi slike se vidi škodo v lini mrežnice ali atipične nove krvne žilice. Nastajanje novih krvnih žilic v in pod rumeno pego je pogosto prvi fizični znak nastajanja degeneracije rumene pege.


Zdravljenje
Pri tej bolezni operativno zdravljenje ni mogoče, tudi korekcijska očala ne pomagajo. V začetni fazi je, za upočasnitev napredovanja bolezni, pomembno jemanje antioksidantov, se zdravo prehranjevati, prenehati kaditi,  se zaščititi pred UV žarki in na splošno zdravo živeti.

Za samokontrolo se uporablja Amslerjev mrežni test.

Pomembni so tudi redni pregledi pri oftalmologu, ki v primeru pojava napredovale, eksudativne, oblike odredi zdravljenje. Za to se uporablja laserska fotodinamična terapija in v zadnjih letih tudi intravitrealna terapija z anti-VEGF. Z injekcijami v steklovino se nevtralizira faktor vaskularizacije (VEGF) in na ta način uniči signal, ki povzroča nastajanje novih žil.